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微型钢板桥接固定在颈椎管成型术中的运用藏宝图
2019-10-12 01:53    来源: 未知      点击:

  (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)平顶山市第一人民医院脊柱外科孙国绍

  [摘要]目的探讨单开门减压、微型桥接钢板固定在颈椎管狭窄椎管成型术中的手术方法。方法2006年1月至2010年6月期间,对36例颈椎管狭窄症患者行颈椎管成型术单开门减压、微型桥接钢板固定,并对手术适应症、手术方法、手术后影像学分析及手术后疗效进行分析。CT测量椎管开大程度;JOA评分评估神经功能改善情况。结果随访6~12个月,CT复查未发现内固定物移位和松动,椎管失状径开大率是原来的159.7%,手术后JOA评分平均改善率为44.4%,均与术前比较均有显着性差异,(p结论单开门减压后桥接钢板固定可保持颈椎后部的解剖和生物力学稳定性,是治疗颈椎管狭窄、防止开门后再关门的一种有效的方法。

  随着人们生活水平的提高,寿命的延长,大型医疗设备的投入使用,颈椎管狭窄的发病率、检出率明显提高,手术治疗的患者越来越多,颈椎手术是一个颇受争议的话题,前路手术适应于单节段椎间盘突出,或相邻的双节段颈椎间盘突出;颈椎后路手术适应于颈椎管狭窄、后纵韧带骨化症、三节段以上的颈椎间盘突出。颈椎后路手术有单开门、双开门椎板成型术,有半椎板切除术和全椎板切除术,等等,但最常用的是单开门,单开门手术以其椎

  板操做少危险性较小而被大多数医师所青睐,但是,单开门手术主要并发症是脊髓损伤和“再关门”,防止再关门发生的方法有椎板悬吊法、锚钉法、斜拉棘突固定法和椎板固定法[1-4],椎板桥接法是将狭窄的椎板按单开门法成型后再在开门的部位的同位颈椎侧块和椎板间架一座“桥”,利用桥的桥接防止再关门的发生[5]。

  本组共25例患者,男18例、女7例,年龄38岁~72岁,平均年龄55.3岁,病程18月~16年,平均33.5个月。所有患者均进行过保守治疗。

  临床症状主要为颈部疼痛;病变节段以下感觉迟钝,上臂酸胀;运动异常,持物困难,下肢麻木无力,行走不稳,有踩棉花感;小便次数多,量少,大便干燥,次数少。体格检查:病变节段以下感觉减退,手部力弱, Hoffmann征阳性双侧20例,单侧3例,踝阵挛阳性双侧15例,单侧3例,股四头肌腱反射活跃双侧17例,单侧5例;Babinski征阳性双侧14例,单侧5例。

  影像学检查:X线颈椎侧位片示椎管失状径[6],其中压迫颈部脊髓C5-65例,C4-610例,C3-610例。

  所有病人手术前半h均使用抗生素预防感染,使用甲基强的松龙20mg/kg-1。

  患者常规备皮,局部浸润麻醉或者全麻,俯卧位,取后正中切口,依次切开后分离椎板双侧肌肉,显露椎板及左侧侧块,咬除部分棘突。以右侧椎板根部为轴先行颈椎单开门手术,先用直径为2.5mm的磨刀磨开双侧椎板基部后侧椎板,然后换用微型磨钻磨开左侧椎板的深层骨皮质,开门时可能有黄韧带阻档,应该用薄口椎板咬骨钳咬除黄韧带,开门时应在左侧椎板磨开处用窄骨膜剥离子撬开,松动后在棘突根部穿一缝线,提拉下协助开门,防止门轴侧椎板完全断裂,骨块进入椎管压迫脊髓,造成新的损伤。开门宽度约7~8mm,开门后用长30~35mm,宽3.5mm的微型钢板预弯成“S”形,确保钢板两端与侧块和开门后的椎板表面优良好的接触。桥接时先在侧块上固定一枚螺钉,然后在已开门的同位椎板棘突根部再固定一枚螺钉,然后再在侧块和椎板上分别上另外两枚螺钉,最后再加固拧紧。如图所示。一般开3~4个椎板,钢板固定到开门后的最上和最下椎板和侧块上,中间椎板不需要再上钢板固定,只做悬吊牵引。将咬除的棘突制成骨粒回植于门轴侧后部椎板,以利愈合。术后充分止血,放置明胶海面,引流管放置24~72h。手术后颈托制动。手术后一周不再限制患者颈部活动。

  上钉位置选择:侧块上螺钉的进钉点是上位椎下关节突关节面下缘下3mm,分别位于椎弓根轴线mm,进钉方向是向头侧倾斜30°~45°。在椎板上的位置是同位椎板下缘上2mm,两椎板与棘突结合部。钢板两端各上两枚螺钉。

  手术减压范围:所有患者均以右侧作为门轴,左侧开门,其中C4-615例,C3-610例

  手术时间60~130min;平均88.3min;术中出血300~600ml,平均413.5ml;手术均顺利完成,未出现手术中并发症,手术后无感染发生,无脑积液漏出现,无神经症状加重;手术后6个月X线复查,无钢板螺丝钉松动的表现。

  随访6~12个月,平均随访10个月,按日本矫形外科学会(JOA)的评分标准(见表1)分别在术前和术后随访时对患者脊髓功能进行评分[4],手术前JOA评分( ±s)平均是9.0±1.6,手术后JOA评分平均是13.0±1.9,手术前后比较均有显着性差异(p[7]。

  手术后影像学评价:手术前、后均行X线和CT检查,X线检查主要了解钢板和螺钉的位置,CT检查不仅了解钢板和螺钉的位置,还了解椎管开大的程度。本组手术后椎管开大率(手术后椎管失状径/手术前椎管失状径×100%)为159.7%。见图1、图2、图3和表2。

  多节段颈椎管狭窄累计三个节段以上时,前路手术切除三个以上的椎体不愈合率明显增加,且移植物移位率高达50%,并且,由于颈椎管狭窄明显,前路手术时易损伤脊髓,而后路手术同样可以达到后路直接减压,并且还可以通过脊髓漂移的原理使脊髓前方得到减压。本组25例病例即是通过颈椎单开门减压后颈椎管失状径增加到原来的159.7%,随访时脊髓JOA评分由手术前JOA的9.0±1.6,达到手术后的13.0±1.9,神经功能改善率为44.4%,手术前后JOA评分有显着性差异(p

  手术适应症及注意事项 桥接钢板固定单开门减压治疗颈椎管狭窄症主要适应于累计三个节段以上的颈椎管狭窄症,特别是脊髓受压明显者,但是受压节段手术前术者应十分明确,必须明确减压范围,必须明确重点减压的部位,对于重点减压的部位应先从相对狭窄较轻的部位进入,手术中一定要用磨钻法在椎板上开槽,重点是每个椎板的上缘,此处离脊髓最近,操作时更应小心,对于颈椎管狭窄十分明显者,最好在局麻下手术。

  颈椎后路手术最大也是最严重的并发症除了脊髓功能损伤外应该是已开门的椎管再关门,目前防止再关门的方法很多,有粗丝线将棘突悬吊到关节突关节的关节囊上的悬吊法;有侧块螺钉辅助悬吊的“锚定法”[1-4];有珊瑚人工骨桥加钢丝钢板固定法[8,9],有利用颅骨修补用的钛板修剪后固定的颅骨钢板固定法,有异体骨固定法[5,10],菅凤增[5]等应用微型钛钉-钢板固定,只用单枚螺钉固定就取得了良好的临床效果,使手术前后椎管开大程度和脊髓功能评分明显增加。采用微型钢板两端均固定两枚螺钉的方法,使钢板固定更牢固,椎管开大更稳定,再关门现象更不易发生,相比而言,双螺钉固定更符合骨折固定原则,可以有效的防止钢板旋转的发生,也有利于门轴侧椎板的愈合,单开门后开门处钢板桥接,也有利于脊髓的保护,避免脊髓受到挤压损伤。

  单开门的宽度 椎管失状径增加5mm便可有效地缓解脊髓受压,改善症状。有人[10]计算椎管开大10mm,椎管失状径就可增加5mm,本组病人椎管开大宽度平均约为7~8mm,而椎管失状径增加约6mm。

  进钉点、方向、深度 上钉位置选择:侧块上螺钉的进钉点在额状面上是上位椎下关节突关节面下缘下3mm,分别位于椎弓根轴线mm左右,进钉方向是向头侧倾斜30°~45°。在椎板上的位置是同位椎板下缘上2mm,两椎板与棘突结合部,进钉方向尽可能与门轴侧椎板所在平面平行,进钉深度8mm左右。钢板两端各上两枚螺钉

  麻醉 桥接钢板固定单开门减压治疗颈椎管狭窄症手术时可采用局部浸润麻醉或者是全麻,不论何种麻醉均要避免眼睛的压迫,避免出现眼睛受压后出现眼部损伤;全麻时颈部前屈,额部加垫,面部悬空,一定要留足气管插管的出入道,避免插管打折,影响通气,最好使用带钢丝的气管插管,因为这种插管不会打折,不会影响通气功能。

  体位 桥接钢板固定单开门减压治疗颈椎管狭窄症手术操作是最好采用在脊柱托架下俯卧位进行,因为俯卧位时双侧对称,容易辨别脊柱的解剖,椎板开槽时用力得当,上钉时用力均匀;颈部前屈时颈后部暴露充分,并减少颈椎板重叠的程度,便于咬除椎板间黄韧带,开门容易完成。

  1孙宇,张凤山,潘胜发,等.“锚定法”改良椎管成形术及其临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9)517-519.

  2 王伟东,曹根洪,童培建,等.单开门颈椎管成形术加颈椎侧块钢板固定治疗脊髓型颈椎病.中医正骨,2006;18(2):23-24.

  3 李涛,崔彦彬,张培林,等.掌指骨螺钉在颈椎后路单开门手术中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2010;22(3):235-236.

  4 王元吉,邢维平,宋德勇,等.颈椎后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎病.中国骨伤,2010;20(4)256-258.

  5 菅凤增,陈赞,凌锋.微型钛钉—钢板固定颈椎管扩大成形术的初步临床报告.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(2):129-132.

  6周方,党耕町. 胸椎黄韧带骨化影像学与病理学对照研究. 中华骨科杂志,2004;24(6):346-349.

  7 才志勇,李宏宇,张涛,等. 下颈椎骨折脱位不全瘫的手术治疗. 中国医师杂志,2006;8(6):784-785.

  8刘波,田伟,王永庆,等.珊瑚人工骨桥应用于颈椎后路椎管成形术的临床研究.中华外科杂志,2005,43(12):765-769.

  10阮狄克,何勍,丁宇,等.颈椎单开门桥接植骨椎板成型术治疗脊髓型颈椎病.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10)593-596.盗墓笔记bt版下载我想知道下有没有可以找美女照片的。。藏宝图

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